Deuxième avis médical

CETTE AUTORISATION S'APPLIQUE À TOUS LES DOSSIERS MÉDICAUX, DOCUMENTS ET INFORMATIONS FOURNIS AUX SPÉCIALISTES DE LA SANTÉ CONSULTER

Je demande une consultation de spécialistes de la santé (CHS) concernant mon diagnostic de cancer et mon traitement. En signant ce document, j'autorise le CHS à accéder à mes informations médicales et à les partager avec les médecins/médecins spécialistes associés au service du CHS dans le but de fournir une consultation médicale à moi et à mes médecins traitants.

Je comprends que mes dossiers seront vus par les employés de la SCH, qui les distribueront uniquement aux médecins et médecins spécialistes impliqués dans la fourniture de ma seconde opinion. Toutes mes informations resteront confidentielles. Cette autorisation s'applique également à toute information mise à jour que je pourrais apporter à ma réunion de second avis lors de ma date de panel.

Je donne également la permission de fournir une deuxième lettre d'opinion de suivi à moi-même et à mes médecins traitants, que je désignerai au moment de la séance du panel.

Je comprends que la SCH facturera des frais pour ses services, tel qu'indiqué dans le formulaire d'inscription.

Je comprends que je peux révoquer cette autorisation par écrit à tout moment.

Cette autorisation expire un an à compter de la date indiquée ci-dessous ou lors de ma révocation, selon la première éventualité.